□국민건강보험공단시행□ 일반검진 신청에 따른 확인서

서울내과의원장 귀하

성 명
주민등록번호
전 화 번 호

상기 본인은 당일 국민건강보험공단에서 실시하는 건강검진(1차검진,특정암검진)에 필요한 건강검진표 및 대상자확인서를 미지참하여 귀 검진기관(서울내과) 측에 모두 제시하지 못하였습니다. 또한 본인은 다른 의료기관에서 올해 공단실시 일반검진에 대해 검사 받은 사실이 없음을 확인하며, 또한 이로 인한 문제가 발생할 경우 귀 검진기관(서울내과)측에 아무런 이의를 제기 하지 않을 것을 확인합니다.

20   년     월      일

위 서약인 성명 :              (인)

⃞ 개인 검진확인서 미지참

⃞ 회사 출장 단체검진 후 특정암검진 신청