[별지 제9호의3서식]
결과지, 영수증 발급 요청서
환자 본인	성 명		연락처
	주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소
신청인	성 명		환자와의 관계
	주민등록번호		연락처
	주 소
내용	요청내용(발급내용)
	내원 불가능 사유
	수령 방법 ( 팩스 번호 등)
본인(또는 법정대리인) 은 내원이 불가능한 부득이한 사유로 인하여 서울내과에 서면으로 자료 발급을 요청합니다. 년 월 일 본인(또는 법정대리인) (자필서명)
첨부) 환자본인의 신분증 사본 / 신청인의 신분증 사본
※ 발급으로 인한 법적인 책임은 신청인에게 있습니다.