종  합  검  진

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성/연령
신장/체중

※ 다음 문진표는 귀하의 건강을 검진하는데 큰 도움이 되니

정성껏 답변해 주시기 바랍니다.

작성에 어려움이 있으시면 직원의 도움을 받으시기

바랍니다. 감사합니다.

◎ 일반사항

(1) 종합건강진단을 받게 된 동기는 무엇입니까? [   ]

① 정기적 건강검진

② 건강에 자신이 없어 건강상태를 확인하고자

③ 알고 있는 질병의 상태를 알고자

④ 예전에 없던 증상이 생겨서

기타[                                          ]

(2) 현재 직업은 무엇입니까? [   ]

① 관리직   ② 사무직   ③ 전문직   ④ 판매직

⑤ 기술직   ⑥ 생산직   ⑦ 운전직   ⑧ 주부

⑨ 학생     ⑩ 무직	기타[                     ]

(3) 현재의 결혼 상태는 무엇입니까? [    ]

① 미혼            ② 기혼

◎ 증상, 과거력

(1) 현재 불편하시거나 불안한 증상이 있다면, 어떤 증상이 언제부터 어떻게 있으신지 자세히 적어주십시오.

(2) 과거나 현재 치료했던 병이나 치료중인 병이 있으십니까? [    ]

① 예    ②  아니오

문  진  표

(3) 있다면 무슨 병입니까? [   ]

① 고혈압  ② 결핵  ③ 당뇨   ④ 간염  ⑤ 고지혈증

기타[                                          ]

(4) 과거에 수술을 받으신 적이 있으십니까? [   ]

① 예    ② 아니오

(5) 수술 받으신 적이 있다면 질병명, 수술명,

수술연도를 기입하여 주시기 바랍니다.

◎ 생활 습관

(1) 담배를 피우십니까? [    ]

① 예   ② 아니오

( 피우신다면 하루에 [    ] 갑을 [    ] 년 간 피웠음)

(2) 하루에 보통 몇 개비나 피우십니까?[    ]

① 10개비 이하    ② 11~20개비

③ 21~30개비     ④ 31개비 이상

(3) 술은 얼마나 드십니까? [   ]

① 마시지 않는다

② 소주 ③ 맥주 ④ 양주 ⑤ 포도주 ⑥ 막걸리

주당 보통 [   ]회 한번에 [    ]병씩 마신다

(4) 규칙적으로 하시는 운동이 있으십니까?[     ]

① 예     ② 아니오

있다면[             ] 운동을 [     ]시간씩

일주일에 [      ]회 한다

◎ 스트레스 자각도

(1) 스트레스를 자주 받으신다고 느낀적이 있습니까?[  ]

① 없다      ② 자주있다

③ 가끔있다  ④ 모르겠다

◎ B형 간염력

(1) B형 간염 예방 접종을 하셨습니까?[    ]

① 예       ② 아니오       ③ 모르겠다

◎ 증상 체크, 전신 증상

(1) 다음 중 본인에게 해당하는 증상을 모두 표시하여

주십시오.

◯ 체중감소   ◯ 피로   ◯ 불면증   ◯ 두통

◯ 관절통     ◯ 근육통  ◯ 월경통   ◯ 성교통

◯ 현기증     ◯ 실신   ◯ 심계항진   ◯ 가슴통증

◯ 호흡곤란   ◯ 기침/가래  ◯ 각혈  ◯ 변비

◯ 설사(묽은 변)  ◯ 구역/구토  ◯ 혈변(피 섞인 변)

◯ 배뇨곤란(통증, 잔뇨감, 실금)  ◯ 성기능저하

◯ 이명        ◯이통(귀 통증)

◯ 부종(팔 혹은 다리 붓는 현상)

◎ 복용 중인 약물 혹은 건강보조식품

(1) 현재 혹은 지난 6개월 이내에 복용한 약물 혹은

건강보조식품을 가능한 상세히 (기억나시는 대로)

적어 주시기 바랍니다.

서    울   종    합    건

※ 다음 문진표는 여성분만 작성해 주시기 바랍니다.

(1) 자궁 절제술을 받으셨습니까?[    ]

(소파 수술이 아닌 자궁을 들어내는 수술)

① 예       ② 아니오       ③ 모르겠다

(2) 자궁암 검사를 언제 마지막으로 받으셨습니까?[    ]

① 1년 이하     ② 1년 전    ③ 2년 전

④ 3년 이상     ⑤ 한 번도 받은 적 없다

(3) 어머니나 자매 중 유방암의 경력이 있는 사람이

몇 명입니까?[      ]

①[       ]명     ② 없다

(4) 첫 아이를 낳았을 때의 나이는 몇 살 이십니까?[   ]

① [      ]세      ② 자녀가 없다

(5) 유방 X-선 검사를 언제 마지막으로

받으셨습니까?[    ]

① 1년 이하     ② 1년 전    ③ 2년 전

④ 3년 이상     ⑤ 한 번도 받은 적 없다

(6) 생리 (월경)에 대해

① 처음 월경을 시작한 나이는 몇 살입니까?

[         ]세

② 마지막 생리는 언제였습니까?

[        ]년 [      ]월 [      ]일

③ 생리 주기는 규칙적입니까?

◯ 예 [       ]일 형   ◯ 아니오

④ 생리 일수는 규칙적입니까?

◯ 예 [       ]일 형   ◯ 아니오

⑤ 폐경을 했다면 몇 살 때였습니까?

[       ]세 약 [      ]년 [      ]월

강    검    진    센    터